参保人员因病非因公死亡丧葬抚恤待遇核定表
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参保人员姓名 |
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性别 |
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身份证号 |
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出生时间 |
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死亡时间 |
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是否退休 |
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供养直系亲属按月领取抚恤金 |
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直系亲属姓名 |
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性别 |
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身份证号 |
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与供养人关系 |
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居住地 |
□农村 □城镇 |
被供养人收入状况 |
□有收入 □无收入 |
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按月领取抚恤金 |
元/月 |
执行时间 |
年 月 |
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实际缴费及视同时间认定 |
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实际缴费认定 |
实际缴费工龄共计 年 月 |
经办人：
年 月 |
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视同工龄认定 |
视同缴费工龄共计 年 月
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初审人：
复审人： （公章） 年 月 |
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丧葬费（元） |
/15 |
元 |
供养直系亲属一次性抚恤金 |
/15 |
元 |
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受理窗口签章 |
社保经办机构意见 |
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受理人：
（公章） 年 月 |
科室负责人：
（公章） 年 月 |
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申 请 人 填 写
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姓 名 |
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性 别 |
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身份证出生时间 |
年 月 |
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身份证号码 |
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联系电话 |
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户籍所在地 |
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申请人签字 |
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申请日期 |
年 月 日 |
代理人签字 |
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企业或代理部门 |
经办人： 公章 负责人： 年 月 日 |
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社会保障中心 |
实际缴费年限 |
年 月 |
经办人：
负责人：
公 章 |
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首次参保时间 |
年 月 |
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首次参保身份 |
企业职工□ 灵活就业人员□ |
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人力资源社会保障部门 |
档案最先记载出生时间 |
年 月 |
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退休时间 |
年 月 |
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参加工作时间 |
年 月 |
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全部缴费年限 （含视同） |
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92年10月前视同缴费 |
年 个月 |
95年底前缴费年限（含视同） |
年 个月 |
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提前退休类别 |
特殊工种 名称 |
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特殊工种 类别 |
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特工年限 |
年 个月 |
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折算年限 |
年 个月 |
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特殊工种 病退、退职 困难军转 |
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特工时间 |
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审核人： 公 章
审批人： 年 月 日 |
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备注：一、此表一式2份（有遗属待遇填写3份），单位、人社局行政部门、社保经办机构各一份。
二、需要资料（一）办理丧葬费与供养一次性生活抚恤金：死亡职工档案、职工死亡证明、火化收据、参保资料（手册）、户口簿。（二）办理供养直系亲属按月领取抚恤金：除（一）材料外，需要供养直系亲属无收入证明（本人承诺书）、户口簿、身份证、结婚证原件（或证明）；18周岁以上子女全日制在校证明（研究生以上学历除外）；其他需提供市级劳动能力鉴定委员会出具的完全丧失劳动能力鉴定结论。
