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工伤事故书面证明材料(模版)2021

来源:营口市人力资源和社会保障局

作者:工伤科

发布时间:2021-05-06

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工伤事故证明材料
                                           
证人

信息

姓   名 联系电话
所在单位
身份证号码 与伤者关系
常住地址
出证人工作岗位(工种)及工作职责
伤者受伤时出证人所做事务,是否在场并看见了伤者受伤过程
伤者受伤时其他在场人员(姓名、单位、部门、联系电话)及其正在从事何工作
出证人所见伤者受伤经过(详细叙述其工作过程、受伤过程、相关人员参与救治过程,110、120、122等电话报警过程)
以上由本人亲笔填写,愿对内容真实性负责,并承担法律责任。

证人签字(捺手印):

年   月   日

注:1.须提交证人身份证复印件一份,并视情提交现场照片(录像)等证据;

2.填写时不得留空,字迹涂改处,由填写者加捺手印;


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