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因病、非因工伤残劳动能力鉴定申请表(2021)

来源:营口市人力资源和社会保障局

作者:工伤科

发布时间:2021-05-06

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                                            序号:      姓名:
医疗专家组诊断意见  病情及现场查体:

辅助检查:

丧失劳动能力程度:

专家签字或盖章:

专家一:                      专家二:

二○    年    月    日

二审专家意见

是否同意医疗专家组意见:

丧失劳动能力程度:

专家签字或盖章:

二○    年    月    日


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