| 工伤事故证明材料 | ||||||||
| 证人
信息 |
姓 名 | 联系电话 | ||||||
| 所在单位 | ||||||||
| 身份证号码 | 与伤者关系 | |||||||
| 常住地址 | ||||||||
| 出证人工作岗位（工种）及工作职责 | ||||||||
| 伤者受伤时出证人所做事务，是否在场并看见了伤者受伤过程 | ||||||||
| 伤者受伤时其他在场人员（姓名、单位、部门、联系电话）及其正在从事何工作 | ||||||||
| 出证人所见伤者受伤经过（详细叙述其工作过程、受伤过程、相关人员参与救治过程，110、120、122等电话报警过程） | ||||||||
| 以上由本人亲笔填写，愿对内容真实性负责，并承担法律责任。
证人签字（捺手印）： 年 月 日 |
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| 注：1.须提交证人身份证复印件一份，并视情提交现场照片（录像）等证据；
2.填写时不得留空，字迹涂改处，由填写者加捺手印； |
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